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EN LAS PSICOSIS,QUE.

julio 15, 1995
by Juan José Albert
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                           La razón es ilusión de realidad.

                                               INAYAT KAHN

en_la_psicosis_que                                El tratamiento psicoterapeutico solo es posible a partir del establecimiento del diagnostico de la estructu­ra y dinamica de la personalidad,así como del significado incons­ciente de los síntomas,considerando como tales,tambien,a los rasgos del caracter.Aunque sólo sea como hipótesis inicial de trabajo,y aunque pueda ser modificado a lo largo del proceso y de la supervisión de la psicoterapia.

                                    Esto que,genéricamente,es cierto,lo es de manera especial en las psicosis,donde la dificultad es mayor,por el propio proceso en sí,y por la tendencia al diagnos­ tico fenomenólogico en el devenir histórico de la psiquiatría,con,practicamente,omisión del diagnostico etiologico.

               El diagnostico generico “sindrome de las esqui­zofre­nias”,hace que estas y las psicosis sean térmi­nos clíni­camente sinóni­mos,que reciben tratamientos semejantes y,mayo­ritaria­mente, solo farmacologico.Sin embargo,su etiolo­gía es distinta porque el origen de su angustia es distinto:en las psicosis psicóge­nas(procesos psicoticos y estados psicoti­cos)la causa es la permanencia en el estado fusional con la función materna y la ausencia de límites;en la psicosis orga­nicas(psicosis esquizo­frenica­,expe­rimentales,toxicas y siste­micas)la anggustia surge ante la incapaci­dad de conte­ner y comprender las experiencias y viven­cias nuevas y desco­nocidas­,innombrables,consecuencia de alteracio­nes neuroquímicas por el proceso orgánico que fuere.­Por ello,en las psicosis orgáni­cas,desde una cosideración psicodinámica,etiológica,no se observa una es­tructura psicó­tica de la personalidad,aunque la sintomatología sea la misma­,incluso el estado fusional y

ambivalente con la madre,que,en este caso,no es más que sinto­mático,como lugar de máximo refugio ante la angustia extrema y desconocida.

                                    Estas diferentes etiologías requieren abordajes psicoterapeuticos diferentes,pero siempre posibles,y necesa­rios si se quiere intentar la sanación,o el control del proce­so psicótico.En los procesos organicos crónicos,como la esqui­zofrenia,el tratamiento psicoterapeutico posibilita la reduc­ción de los tratamientos neurolépticos en casi todos los casos,y en muchos la supresión durante periodos prolongados de tiempo.Al familiarizarse el paciente con su enfermedad y perderle el miedo,puede desidentificarse del sínto­ma,conside­randolo como algo que le ocurre a él,pero que no es él,y,por tanto,con conciencia de enfermedad y aceptando el tratamiento pactado;pactado,puesto que el tratamiemto con neurolépticos le va a producir efectos colaterales indeseables,y peor tolerados cuanto mas desconocidos e indeterminados en el tiempo.

                        En las psicosis psicógenas,cabe esperar la sanación completa­,es decir,la reintregración completa de las vivencias intelec­tuales,emocionales y corporales,y de la vida social,la­boral y familiar,con un nivel de salud notablemente mas alto que el “normal normativo”(rasgarse las vestiduras queda ya en desu­so).No es un tratamien­to facil,pe­ro el mante­ner la calidad de vida de estos pacientes es importante,y merece la pena el esfuerzo y el tiempo empleado en ello,tanto más cuanto que su pérdida es mucho mas trascendente que en otro tipo de pacien­tes.         En el grupo de las psicosis incluimos a las personas que tras el brote o los brotes,siguen estableciendo un aceptable contacto emocional,de modo que la relación trans­ferencial y contrataranseferencial es operativa.Consideramos que este grupo tiene una etiologia psicoemocional y que los limites en el trabajo de rehabilitación van a estar marcados por factores no orgánicos,y,por tanto,mas manejables y moviles.Ambos grupos requieren enfoques y esfuerzos diferentes,a­si como diferente capacitación del terapeuta,ya que el fin posi­ble es tambien distinto.

                                    No se puede perder de vista el hecho de que en la práctica privada,al menos en la nuestra,la eficacia es primor­dial.La eficacia y la buena información al paciente y a su familia,así como un pronóstico realista y concreto,son

necesa­rios para calibrar los niveles de tolerancia a la frus­tración del paciente,de la familia y del terapeuta,dentro de los cuales nos tenemos necesariamente que manejar.Nuestros recursos de,digamos,infraestructura son muy escasos,apenas la familia­,el trabajo y los amigos,y esta escasez la tenemos que mi­mar,pues tanto pueden estar a favor como en contra,depende de que nos mantengamos dentro de los límites de lo que es sopor­table para esas tres áreas.

                                    Obviamente,uso psicofármacos,pero siguiendo mi experiencia de que los neurolépticos,y psicofarmacos en gene­ral,contribuyen mas de lo que se piensa en el deterioro del paciente.Por ello sigo el criterio de medicar un brote agudo­,aunque sea de un paciente crónico,con dosis altas de neuro­lépticos durante el mínimo tiempo posible,reduciendo la medi­cación a las dosis mínimas de mante­nimiento, y suprimiéndola totalmente en los pacientes no esqui­zofrenicos(tambien en algunos casos de esquizofreni­cos),cuando hay suficiente cober­tura,buena transferencia y el paciente ha comprendido y asumi­do qué es,en que consiste,que puede esperar y cual su respon­sabilidad en cuanto a su enfer­medad.Es decir,en cuanto tiene conciencia de su realidad al nivel necesario.Y esto no es difícil de conseguir,basta con ser honesto con el paciente y aceptar el limite que él nos ponga,para que,generalmente, acepte el contrato de tratamiento,lo cual no quiere decir que lo cumplan,mucho menos de inmediato,algunos,nunca­.A este punto­,el del tratamiento neuroléptico,se ha mostra­do especialmente eficaz la risperido­na,ya que al ser menos blo­queante del área emocional posiblita mejor el acceso del paciente a la psicote­rapia ayudando a su eficacia,contiene a dosis muy bajas los síntomas negativos,y evita reactivacio­nes no controlables psicoterapeuticamente,al menos durante todo el tiempo que yo llevo usandola.En mi experiencia,­donde es menos eficaz,es en las esqui­zofre­nias para­noides como abortivo del brote,claro que no le se puede considerar como neuroléptico incisivo.Aun asi,se ha mostrado como una excelente ayuda para hacer acce­sible el paciente a la psicote­rapia,y lo que es más,para poder mantener niveles de actividad psicotica tolerables para el paciente y su medio,y aprovechables para su proceso psicotera­peutico de rehabilitación.

Dicho sea de paso,tambien creo que la mejor posiblidad que tiene un psicótico de curarse es atravesar su brote,varias veces,con plena conciencia,­para poder comprenderlo e inte­grarlo.Ardua tarea para todos.

                                    Desde la primera entrevista ponemos la mira en las posibilidades de rehabilitación,(el uso de la palabra “rehabilitacion”,es una deformacion profesional.En este con­texto puede ser sustituida por “psicoterapia”,pero prefiero comservarla pues,de este modo,abarco a enfermos tanto cronicos como agudos),por ello explico a la famila,en cuanto lo tenemos lo mas claramente diagnosticado,­que es lo que lo creemos de su pa­ciente, ­cual es el propósito posible y probable del trata­miento,y los pasos que previsi­blemente va­mos a seguir,asi como su responsabilidad en el proceso.Al tiempo tambien se les expone otras alternativas de tratamiento,­como el puramente farmacológico.Cuando se reduce suficiente­mente la actividad aguda,tambien se lo expongo claramente al paciente;algunos vienen con diagnosticos que minimizan el proceso,generalmente hechos como para que el paciente no sepa su “trágica ver­dad”.Esta táctica me parece errónea,ya que nadie se puede curar,o mejorar,de lo que no conoce.Hasta ahora,han sido contados casos los pacientes que no han sido capaces de llegar a comprender que era lo que realmente les pasaba.La mayoría de ellos no solo lo com­pren­den,sino que tambien lo aceptan.Les dejo muy claro que lo que les ocurre es que han enloquecido,lo cual es muy grave y se van a tener que ocupar de ello,como de cualquier otra enferme­dad crónica,pero que no es trágico,y que con el esfuer­zo de todos es posible que pueda,a medio plazo,­llevar una vida normal,(nunca hablo de curación en el caso de esqui­zifreni­cos,sí de esa posibilidad,en el momento oportuno­,en el caso de psicoticos)­,incluso casarse y tener hijos si encuentran con qui­en,para lo cual es previo que puedan ganarse la vida.La expe­riemcia asi lo mues­tra.Con esta infor­mación disminu­ye notable­mente su nivel de angustia y aumen­ta su deseo de cola­borar.

                                    A partir de aqui establecemos el contrato terapeuti­co.Su compromiso a cumplirlo y nuestra tolerancia a su incumplimiento,son los requisitos necesarios para poder comen­zar un programa de psicoterapia adecuado.De

nuestra parte aseguramos suficiente cobertura a­sisten­cial,ga­rantizán­dole que recibira atención tantas veces como nos lo solicite él o su familia,que nos podra telefonear tantas veces como necesite,­dentro de nuestro horario,etc…,a­ si como el hecho de que no estamos seguros de hasta donde pedremos llegar,pero que pon­dremos todo nuestro saber profe­sional y esfuerzo,aunque,sin embargo,depende mas de él que de nosotros.

                                    Si se trata de un paciente psicotico no esqui­zofreni­co,con poco dete­rioro y tiene un buen nivel inte­lec­

tual,es decir si es un sujeto minimamente capaz para psico­terapia,de su parte le pedimos que se comprometa a asistir a sesiones semanales de psicoterapia individual.Será desde la psicoterapia,desde donde el paciente lleve a cabo su reha­bilitación.Tambien a que cumpla estrictamente las indicacio­nes farmacológi­cas,a­segu­rándole que iremos disminu­yendo los fárma­cos a medida que la terapia vaya avanzando,y a que debe infor­mar pun­tualmen­te de cual­quier cambio en el curso clínico­.Una vez que el paciente acepta,lo cual puede ocurrir al cabo de algunos meses(alguna vez años),mi actua­ción como psiquiatra pasa a un segundo plano,­salvo urgencias,y cualquier acto

medico sera siempre discutido con su psicotera­peuta,o en sesión clínica con el resto del equipo,desde un punto de vista multifactorial.

                                    A­vanzada la psicoterapia individual,con fre­cuencia la combina­mos con la de grupo,inclu­yéndolo en un grupo de paciem­tes no psicóticos.Estos grupos,invariablemente,tienen una orientación dinámica y corporal,apoyandonos en técnicas bioe­nérgeticas y gestalticas.La práctica nos ha mostrado resulta­dos dinamizan­tes y beneficiosos tanto para el psicóti­co,como para el resto del grupo,incluidos los tera­peu­tas.El grupo ayuda a que se desarolle y afirme su capacidad para relacionarse desde la propia psicosis,y aportan al grupo su sensibilidad para detec­tar un emergente que se le pueda estar esca­pando al terapeuta,por lo que le resultara de una buena ayuda­.Es­table­cemos como propor­ción adecua­da no mas de dos psicoti­cos por grupo de diez a catorce personas.

                                    En el caso de pacientes esquizofrenicos,con evidente deterioro emocional y de su vida de relación,la tarea inicial es conseguir reducir al mínimo los síntomas deficita­rios residuales.El programa que siguimos,a grandes rasgos,es el siguiente:

            1º Reducir la medicación neuroléptica al mínimo,supri­miendo cualquier tratamiento depot,y con el apoyo de antide­pre­sivos si es necesario.

            2º Una entrevista mensual y control telefónico de,al menos­,de una vez por semana.

            3º Reducir el tiempo de estancia en cama a ocho horas dia­rias;incluyo este factor como norma general por la frecuen­cia con que se presenta.En este punto les dejo muy claro que este sera el princi­pal inconveniente con el que nos vamos a encon­trar, que es él la peor consecuencia y la mas dificil de tra­tar,y que si lo conseguimos tendremos andado bastante del

camino.

            4º Mantener y fomentar sus relaciones sociales,animando­los a salir de marcha los fines de semana,y permitien­doles,segun los casos,el consumo moderado de alcohol.

            5º Que se establezcan una obligación desde primera hora del dia.Si tienen un trabajo o una ocupación,aunque sea no remunerada,ponemos el acento en la importancia de conservar­lo.­Caso de no tenerlo,hay que buscarlo de cualquier modo cuanto antes,por ello hacemos un recuento de sus recursos presentes,y de los posibles.

            6º Que hagan cualquier tipo de ejercicio físico,el que mas le atraiga,desde simple caminar hasta artes marciales,ex­cep­tuando la musculación.Este es un punto que generalmente se descuida en la rehabilitación de enfermos crónicos,y que en mi experiencia se ha mostrado fundamental,incluso determinan­te.No hay que olvidar que el referente mas real y fiel para cual­quier persona,y especialmente para el psicótico,es el propio cuerpo.

            7º Abstenerse del consumo de cualquier droga,incluido el alcohol y el café,si no estan expresamente permitidos y en las cantidades y ocasiones pactadas.

            8º Cumplir estrictamente las indicaciones farmacologicas

y todas las demas pautas señaladas,y si no es asi,por la razón que sea,que nos lo comuniquen.A este respecto,les aseguro que siempre atenderemos sus razones y que negociaremos con ellos nuevas pautas si es necesario.

                                    Este es el contrato que establecemos inicial­mente,­contra­to en el que obviamente hay que ser flexible y enérgico a la vez,y limitarnos a actuar dentro de los lími­tes de la tolerancia real del paciente,de su familia y de su circus­tancia.La propuesta es de que acepten este contrato no como algo que tengan que cumplir inmediatamente,sino como un objetivo a medio plazo,como lo que hay que conseguir y por lo que vamos a trabajar,dejandoles claro que,como ellos son los enfermos,a ellos les toca el mayor esfuerzo;que solamente les podremos ayudar en la medida que ellos se esfuercen y nos lo permitan.Es decir,intentamos que los pacientes se responsa­bli­cen de sí mismos,de su enfermedad y de su tratamiento.A veces en­contramos bastante resistencia por parte de las fami­lias que se muestran reticentes en confiar en las capacidades de sus pacientes.

                                    Punto muy importante:las familias que se empe­ñan(ne­cesi­tan)que su enfermo siga siendo enfermo,pero que no de la lata;esta actitud aboca al fracaso del tratamiento ya que,de por sí anula cualquier esfuerzo encaminado a la rehabi­li­ta­cion,la autonomia y la independencia del paciente.Por ello no aceptamos dicha actitud familiar,a no ser que sea el propio paciente quien nos ponga este límite de su parte.No es fre­cuen­te;al contra­rio si.Hemos tenido bastantes casos,doloro­sos,en que los pacientes tienen que aceptar los límites que

impone su familia,contra su volun­tad,ya que dependen economi­camente de ellas,para elegir el tratamiento que mas se adecua al mantenimiento de los interer­s­es familiares,para que el psicotico siga siendo el sumidero de la enfer­medad fami­liar.Sin el apoyo y confianza de la familia,en la practica privada,no hay posibilidad de trabajar a medio o largo plazo­.En estos casos,siempre despido al paciente

diciendo­le: “Mi­ra,­cuando seas económicamente independiente,podrás elegir tu a tu medico”.Vengo a decir con ello,que el apoyo de la familia es un factor indispensable para este trabajo de rehabilitación,y que a la vez que puede (suerle)ser un factor deci­sivo para el fracaso.Alguna vez,se acepta una psicoterapia de familia.

                                    Asi pues,durante todo este periodo inicial,del que generalmente me encargo yo,como único psiquiatra del equipo,y que puede ser largo,intento que el paciente y la familia,vayan haciendose cargo de qué es lo que le pasa y cuales son los síntomas de su enfermedad­.Es muy importante que lleguen a comprender que los síntomas son solo síntomas,cosas que le pasan porque algo en su cerebro,que no conocemos,fun­ciona mal.Pero que los síntomas no son él,sino cosas que le pasan a él y que se pueden controlar con la medicación adecua­da;pero que la medi­cación,ni esta ni ninguna,no los va a cu­rar,solo va a contener los síntomas para que podamos trabajar a otros nive­les,de modo que algun dia él mismo pueda contener a su enfermedad.A veces he tenido que recurrir,con la información y autori­zación de la familia,a reactivar un brote y volverlo a contro­lar,para conseguir que asuman la necesidad de la medicacion,al menos de momento­;no es im­prescindible­,aunque si muy importante para pasar a la fase siguiente,la de movili­za­ción corporal y emocional.

                                    Por lo general,con los pacientes esquizofreni­cos,comenzamos siempre con psicoterapia de grupo de orienta­cion bioenérgetica y gestaltica;en modo alguno hacemos inter­pretaciones de síntomas o actitudes,señalamos lo obvio de lo que ocurre y lo objetivo de sus consecuencias.Sim­plemente intenta­mos que el pacien­te vaya tomando contac­to con su cuerpo,reco­no­ciendo sus sensacio­nes y activan­do su ener­gía,que vaya perdiendole el miedo a la sensación y tomando confianza en que lo que siente es real,con todas sus consecuencias,y que lo que piensa puede no ser más que una interpretación equivoca de lo que siente.Esta es la clave de nuestro trabajo,y,de ahi,la importancia de trabajar psicoterapeuticamente en el brote,si se puede.

                                    El grupo le sirve de referente de contraste;él confronta al grupo,y el grupo le confronta a él.Va sacando sus propias conclusiones y dandose cuenta de que a los demás les pasa,poco mas o menos,lo mismo,solo que no estan locos por que no se creen tanto lo que piensan,se asustan menos porque sus sensaciones son menos intensas,y se manejan mas adecuadamen­te en la sociedad.

                                    El grupo les sirve de laboratorio de entrenamiento para las relaciones sociales;las transferencias multi­ples que se dan en cualquier grupo,en el caso de los psicóti­cos,esquizofrenicos o no,resultan ser un factor decisivo a la hora de la rehabilitación social.Hay que mimarlas:si un psico­tico se siente traicionado,habremos fracasado o perdido mucho esfuerzo.Las relaciones transferenciales intergrupales,son la principal herra­mienta de que disponemos;el grupo cumple la función madre:dar­le al psicótico el espejo de su propia iden­tidad;el terapeuta la función padre:darle limites y hacer de introductor so­cial.Por ello la combina­ción ideal es la de un grupo cálido y un tera­peuta comprensivo y energico.No siempre disponemos del grupo mas adecuado a las necesidades del pa­iente.

                        Con la cobertura de un grupo bien trans­ferenciado,es posible que el paciente atraviese un brote sin apoyo de neuro­lépticos.Con él,todo el grupo,incluido el terapeuta,obvia­mente,pasan por una experiencia terapeutica de verdad.Determi­nante.

                                    Es desde este enmarque desde donde el paciente psicotico va rehabilitandose a sí mismo en su entorno.El camino que intentamos seguir es que primero se reconozca,pier­da el miedo y asuma su identidad de psicótico como un estado no definitivo en ningun caso;y que se ilusione con lo que va conociendo de sí,con lo que le pueden aportar sus sintomas, y con lo que puede hacer y hace.Bueno,creemos que el camino de la salud es,con mas o con menos dificultades­,el mismo para todos.

                         Juan Jose Albert Gutierrez

                       Alicante, Dia de Todos los Santos de 1998

                        Los síndromes etiologicamente diferentes que se agrupan en el generico “sindrome de las esquizofre­nias”,hace que estas y las psicosis sean términos clínicamente sinóni­mos,que reciben tratamientos semejantes y,mayoritaria­mente, solo farmacologico.Sin embargo,su etiología es distinta porque el origen de su angustia es distinto:en las psicosis psicóge­nas(procesos psicoticos y estados psicoticos)la causa es la permanencia en el estado fusional con la función materna y la ausencia de límites;en la psicosis organicas(psicosis esquizo­frenica­,expe­rimentales,toxicas y sistemicas)la anggustia surge ante la incapaci­dad de conte­ner y comprender las experiencias y viven­cias nuevas y desco­nocidas,innombrables,consecuencia de alteracio­nes neuroquímicas por el proceso orgánico que fuere.­Por ello,en las psicosis orgánicas,desde una cosideración psicodinámica,etiológica,no se observa una es­tructura psicó­tica de la personalidad,aunque la sintomatología sea la misma­,incluso el estado fusional y ambivalente con la madre,que,en este caso,no es más que sintomático,como lugar de máximo refugio ante la angustia extrema y desconocida.

                                    Estas diferentes etiologías requieren abordajes psicoterapeuticos diferentes,pero siempre posibles,y necesa­rios si se quiere intentar la sanación,o el control del proce­so psicótico.En los procesos organicos crónicos,como la esqui­zofrenia,el tratamiento psicoterapeutico posibilita la reduc­ción de los tratamientos neurolépticos en casi todos los casos,y en muchos la supresión durante periodos prolongados de tiempo.Al familiarizarse el paciente con su enfermedad y perderle el miedo,puede desidentificarse del sínto­ma,conside­randolo como algo que le ocurre a él,pero que no es él,y,por tanto,con conciencia de enfermedad y aceptando el tratamiento pactado;pactado,puesto que el tratamiemto con neurolépticos le va a producir efectos colaterales indeseables,y peor tolerados cuanto mas desconocidos e indeterminados en el tiempo.

                                    En las psicosis psicógenas,cabe esperar la sanación completa­,es decir,la reintregración completa de las vivencias intelec­tuales,emocionales y corporales,y de la vida social,la­boral y familiar,con un nivel de salud notablemente mas alto que el “normal normativo”(rasgarse las vestiduras queda ya en desu­so).No es un tratamien­to facil,pe­ro el mante­ner la calidad de vida de estos pacientes es importante,y merece la pena el esfuerzo y el tiempo empleado en ello,tanto más cuanto que su pérdida es mucho mas trascendente que en otro tipo de pacien­tes.

Sobre el autor
Psiquiatra. Neurólogo. Psicoterapeuta clínico integrativo. Coordinador clínico del I.P.E.T.G. Miembro de la Sociedad Española de Psicoterapia y Técnicas de Grupo (S.E.P.T.G.) y Miembro Didacta y Supervisor de la A.E.T.G. Miembro de la Federación Española de Asociaciones de Psicoterapia (F.E.A.P.) y de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (A.E.N.)
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