La razón es ilusión de realidad.
INAYAT KAHN
El tratamiento psicoterapeutico solo es posible a partir del establecimiento del diagnostico de la estructura y dinamica de la personalidad,así como del significado inconsciente de los síntomas,considerando como tales,tambien,a los rasgos del caracter.Aunque sólo sea como hipótesis inicial de trabajo,y aunque pueda ser modificado a lo largo del proceso y de la supervisión de la psicoterapia.
Esto que,genéricamente,es cierto,lo es de manera especial en las psicosis,donde la dificultad es mayor,por el propio proceso en sí,y por la tendencia al diagnos tico fenomenólogico en el devenir histórico de la psiquiatría,con,practicamente,omisión del diagnostico etiologico.
El diagnostico generico “sindrome de las esquizofrenias”,hace que estas y las psicosis sean términos clínicamente sinónimos,que reciben tratamientos semejantes y,mayoritariamente, solo farmacologico.Sin embargo,su etiología es distinta porque el origen de su angustia es distinto:en las psicosis psicógenas(procesos psicoticos y estados psicoticos)la causa es la permanencia en el estado fusional con la función materna y la ausencia de límites;en la psicosis organicas(psicosis esquizofrenica,experimentales,toxicas y sistemicas)la anggustia surge ante la incapacidad de contener y comprender las experiencias y vivencias nuevas y desconocidas,innombrables,consecuencia de alteraciones neuroquímicas por el proceso orgánico que fuere.Por ello,en las psicosis orgánicas,desde una cosideración psicodinámica,etiológica,no se observa una estructura psicótica de la personalidad,aunque la sintomatología sea la misma,incluso el estado fusional y
ambivalente con la madre,que,en este caso,no es más que sintomático,como lugar de máximo refugio ante la angustia extrema y desconocida.
Estas diferentes etiologías requieren abordajes psicoterapeuticos diferentes,pero siempre posibles,y necesarios si se quiere intentar la sanación,o el control del proceso psicótico.En los procesos organicos crónicos,como la esquizofrenia,el tratamiento psicoterapeutico posibilita la reducción de los tratamientos neurolépticos en casi todos los casos,y en muchos la supresión durante periodos prolongados de tiempo.Al familiarizarse el paciente con su enfermedad y perderle el miedo,puede desidentificarse del síntoma,considerandolo como algo que le ocurre a él,pero que no es él,y,por tanto,con conciencia de enfermedad y aceptando el tratamiento pactado;pactado,puesto que el tratamiemto con neurolépticos le va a producir efectos colaterales indeseables,y peor tolerados cuanto mas desconocidos e indeterminados en el tiempo.
En las psicosis psicógenas,cabe esperar la sanación completa,es decir,la reintregración completa de las vivencias intelectuales,emocionales y corporales,y de la vida social,laboral y familiar,con un nivel de salud notablemente mas alto que el “normal normativo”(rasgarse las vestiduras queda ya en desuso).No es un tratamiento facil,pero el mantener la calidad de vida de estos pacientes es importante,y merece la pena el esfuerzo y el tiempo empleado en ello,tanto más cuanto que su pérdida es mucho mas trascendente que en otro tipo de pacientes. En el grupo de las psicosis incluimos a las personas que tras el brote o los brotes,siguen estableciendo un aceptable contacto emocional,de modo que la relación transferencial y contrataranseferencial es operativa.Consideramos que este grupo tiene una etiologia psicoemocional y que los limites en el trabajo de rehabilitación van a estar marcados por factores no orgánicos,y,por tanto,mas manejables y moviles.Ambos grupos requieren enfoques y esfuerzos diferentes,asi como diferente capacitación del terapeuta,ya que el fin posible es tambien distinto.
No se puede perder de vista el hecho de que en la práctica privada,al menos en la nuestra,la eficacia es primordial.La eficacia y la buena información al paciente y a su familia,así como un pronóstico realista y concreto,son
necesarios para calibrar los niveles de tolerancia a la frustración del paciente,de la familia y del terapeuta,dentro de los cuales nos tenemos necesariamente que manejar.Nuestros recursos de,digamos,infraestructura son muy escasos,apenas la familia,el trabajo y los amigos,y esta escasez la tenemos que mimar,pues tanto pueden estar a favor como en contra,depende de que nos mantengamos dentro de los límites de lo que es soportable para esas tres áreas.
Obviamente,uso psicofármacos,pero siguiendo mi experiencia de que los neurolépticos,y psicofarmacos en general,contribuyen mas de lo que se piensa en el deterioro del paciente.Por ello sigo el criterio de medicar un brote agudo,aunque sea de un paciente crónico,con dosis altas de neurolépticos durante el mínimo tiempo posible,reduciendo la medicación a las dosis mínimas de mantenimiento, y suprimiéndola totalmente en los pacientes no esquizofrenicos(tambien en algunos casos de esquizofrenicos),cuando hay suficiente cobertura,buena transferencia y el paciente ha comprendido y asumido qué es,en que consiste,que puede esperar y cual su responsabilidad en cuanto a su enfermedad.Es decir,en cuanto tiene conciencia de su realidad al nivel necesario.Y esto no es difícil de conseguir,basta con ser honesto con el paciente y aceptar el limite que él nos ponga,para que,generalmente, acepte el contrato de tratamiento,lo cual no quiere decir que lo cumplan,mucho menos de inmediato,algunos,nunca.A este punto,el del tratamiento neuroléptico,se ha mostrado especialmente eficaz la risperidona,ya que al ser menos bloqueante del área emocional posiblita mejor el acceso del paciente a la psicoterapia ayudando a su eficacia,contiene a dosis muy bajas los síntomas negativos,y evita reactivaciones no controlables psicoterapeuticamente,al menos durante todo el tiempo que yo llevo usandola.En mi experiencia,donde es menos eficaz,es en las esquizofrenias paranoides como abortivo del brote,claro que no le se puede considerar como neuroléptico incisivo.Aun asi,se ha mostrado como una excelente ayuda para hacer accesible el paciente a la psicoterapia,y lo que es más,para poder mantener niveles de actividad psicotica tolerables para el paciente y su medio,y aprovechables para su proceso psicoterapeutico de rehabilitación.
Dicho sea de paso,tambien creo que la mejor posiblidad que tiene un psicótico de curarse es atravesar su brote,varias veces,con plena conciencia,para poder comprenderlo e integrarlo.Ardua tarea para todos.
Desde la primera entrevista ponemos la mira en las posibilidades de rehabilitación,(el uso de la palabra “rehabilitacion”,es una deformacion profesional.En este contexto puede ser sustituida por “psicoterapia”,pero prefiero comservarla pues,de este modo,abarco a enfermos tanto cronicos como agudos),por ello explico a la famila,en cuanto lo tenemos lo mas claramente diagnosticado,que es lo que lo creemos de su paciente, cual es el propósito posible y probable del tratamiento,y los pasos que previsiblemente vamos a seguir,asi como su responsabilidad en el proceso.Al tiempo tambien se les expone otras alternativas de tratamiento,como el puramente farmacológico.Cuando se reduce suficientemente la actividad aguda,tambien se lo expongo claramente al paciente;algunos vienen con diagnosticos que minimizan el proceso,generalmente hechos como para que el paciente no sepa su “trágica verdad”.Esta táctica me parece errónea,ya que nadie se puede curar,o mejorar,de lo que no conoce.Hasta ahora,han sido contados casos los pacientes que no han sido capaces de llegar a comprender que era lo que realmente les pasaba.La mayoría de ellos no solo lo comprenden,sino que tambien lo aceptan.Les dejo muy claro que lo que les ocurre es que han enloquecido,lo cual es muy grave y se van a tener que ocupar de ello,como de cualquier otra enfermedad crónica,pero que no es trágico,y que con el esfuerzo de todos es posible que pueda,a medio plazo,llevar una vida normal,(nunca hablo de curación en el caso de esquizifrenicos,sí de esa posibilidad,en el momento oportuno,en el caso de psicoticos),incluso casarse y tener hijos si encuentran con quien,para lo cual es previo que puedan ganarse la vida.La experiemcia asi lo muestra.Con esta información disminuye notablemente su nivel de angustia y aumenta su deseo de colaborar.
A partir de aqui establecemos el contrato terapeutico.Su compromiso a cumplirlo y nuestra tolerancia a su incumplimiento,son los requisitos necesarios para poder comenzar un programa de psicoterapia adecuado.De
nuestra parte aseguramos suficiente cobertura asistencial,garantizándole que recibira atención tantas veces como nos lo solicite él o su familia,que nos podra telefonear tantas veces como necesite,dentro de nuestro horario,etc…,a si como el hecho de que no estamos seguros de hasta donde pedremos llegar,pero que pondremos todo nuestro saber profesional y esfuerzo,aunque,sin embargo,depende mas de él que de nosotros.
Si se trata de un paciente psicotico no esquizofrenico,con poco deterioro y tiene un buen nivel intelec
tual,es decir si es un sujeto minimamente capaz para psicoterapia,de su parte le pedimos que se comprometa a asistir a sesiones semanales de psicoterapia individual.Será desde la psicoterapia,desde donde el paciente lleve a cabo su rehabilitación.Tambien a que cumpla estrictamente las indicaciones farmacológicas,asegurándole que iremos disminuyendo los fármacos a medida que la terapia vaya avanzando,y a que debe informar puntualmente de cualquier cambio en el curso clínico.Una vez que el paciente acepta,lo cual puede ocurrir al cabo de algunos meses(alguna vez años),mi actuación como psiquiatra pasa a un segundo plano,salvo urgencias,y cualquier acto
medico sera siempre discutido con su psicoterapeuta,o en sesión clínica con el resto del equipo,desde un punto de vista multifactorial.
Avanzada la psicoterapia individual,con frecuencia la combinamos con la de grupo,incluyéndolo en un grupo de paciemtes no psicóticos.Estos grupos,invariablemente,tienen una orientación dinámica y corporal,apoyandonos en técnicas bioenérgeticas y gestalticas.La práctica nos ha mostrado resultados dinamizantes y beneficiosos tanto para el psicótico,como para el resto del grupo,incluidos los terapeutas.El grupo ayuda a que se desarolle y afirme su capacidad para relacionarse desde la propia psicosis,y aportan al grupo su sensibilidad para detectar un emergente que se le pueda estar escapando al terapeuta,por lo que le resultara de una buena ayuda.Establecemos como proporción adecuada no mas de dos psicoticos por grupo de diez a catorce personas.
En el caso de pacientes esquizofrenicos,con evidente deterioro emocional y de su vida de relación,la tarea inicial es conseguir reducir al mínimo los síntomas deficitarios residuales.El programa que siguimos,a grandes rasgos,es el siguiente:
1º Reducir la medicación neuroléptica al mínimo,suprimiendo cualquier tratamiento depot,y con el apoyo de antidepresivos si es necesario.
2º Una entrevista mensual y control telefónico de,al menos,de una vez por semana.
3º Reducir el tiempo de estancia en cama a ocho horas diarias;incluyo este factor como norma general por la frecuencia con que se presenta.En este punto les dejo muy claro que este sera el principal inconveniente con el que nos vamos a encontrar, que es él la peor consecuencia y la mas dificil de tratar,y que si lo conseguimos tendremos andado bastante del
camino.
4º Mantener y fomentar sus relaciones sociales,animandolos a salir de marcha los fines de semana,y permitiendoles,segun los casos,el consumo moderado de alcohol.
5º Que se establezcan una obligación desde primera hora del dia.Si tienen un trabajo o una ocupación,aunque sea no remunerada,ponemos el acento en la importancia de conservarlo.Caso de no tenerlo,hay que buscarlo de cualquier modo cuanto antes,por ello hacemos un recuento de sus recursos presentes,y de los posibles.
6º Que hagan cualquier tipo de ejercicio físico,el que mas le atraiga,desde simple caminar hasta artes marciales,exceptuando la musculación.Este es un punto que generalmente se descuida en la rehabilitación de enfermos crónicos,y que en mi experiencia se ha mostrado fundamental,incluso determinante.No hay que olvidar que el referente mas real y fiel para cualquier persona,y especialmente para el psicótico,es el propio cuerpo.
7º Abstenerse del consumo de cualquier droga,incluido el alcohol y el café,si no estan expresamente permitidos y en las cantidades y ocasiones pactadas.
8º Cumplir estrictamente las indicaciones farmacologicas
y todas las demas pautas señaladas,y si no es asi,por la razón que sea,que nos lo comuniquen.A este respecto,les aseguro que siempre atenderemos sus razones y que negociaremos con ellos nuevas pautas si es necesario.
Este es el contrato que establecemos inicialmente,contrato en el que obviamente hay que ser flexible y enérgico a la vez,y limitarnos a actuar dentro de los límites de la tolerancia real del paciente,de su familia y de su circustancia.La propuesta es de que acepten este contrato no como algo que tengan que cumplir inmediatamente,sino como un objetivo a medio plazo,como lo que hay que conseguir y por lo que vamos a trabajar,dejandoles claro que,como ellos son los enfermos,a ellos les toca el mayor esfuerzo;que solamente les podremos ayudar en la medida que ellos se esfuercen y nos lo permitan.Es decir,intentamos que los pacientes se responsablicen de sí mismos,de su enfermedad y de su tratamiento.A veces encontramos bastante resistencia por parte de las familias que se muestran reticentes en confiar en las capacidades de sus pacientes.
Punto muy importante:las familias que se empeñan(necesitan)que su enfermo siga siendo enfermo,pero que no de la lata;esta actitud aboca al fracaso del tratamiento ya que,de por sí anula cualquier esfuerzo encaminado a la rehabilitacion,la autonomia y la independencia del paciente.Por ello no aceptamos dicha actitud familiar,a no ser que sea el propio paciente quien nos ponga este límite de su parte.No es frecuente;al contrario si.Hemos tenido bastantes casos,dolorosos,en que los pacientes tienen que aceptar los límites que
impone su familia,contra su voluntad,ya que dependen economicamente de ellas,para elegir el tratamiento que mas se adecua al mantenimiento de los intererses familiares,para que el psicotico siga siendo el sumidero de la enfermedad familiar.Sin el apoyo y confianza de la familia,en la practica privada,no hay posibilidad de trabajar a medio o largo plazo.En estos casos,siempre despido al paciente
diciendole: “Mira,cuando seas económicamente independiente,podrás elegir tu a tu medico”.Vengo a decir con ello,que el apoyo de la familia es un factor indispensable para este trabajo de rehabilitación,y que a la vez que puede (suerle)ser un factor decisivo para el fracaso.Alguna vez,se acepta una psicoterapia de familia.
Asi pues,durante todo este periodo inicial,del que generalmente me encargo yo,como único psiquiatra del equipo,y que puede ser largo,intento que el paciente y la familia,vayan haciendose cargo de qué es lo que le pasa y cuales son los síntomas de su enfermedad.Es muy importante que lleguen a comprender que los síntomas son solo síntomas,cosas que le pasan porque algo en su cerebro,que no conocemos,funciona mal.Pero que los síntomas no son él,sino cosas que le pasan a él y que se pueden controlar con la medicación adecuada;pero que la medicación,ni esta ni ninguna,no los va a curar,solo va a contener los síntomas para que podamos trabajar a otros niveles,de modo que algun dia él mismo pueda contener a su enfermedad.A veces he tenido que recurrir,con la información y autorización de la familia,a reactivar un brote y volverlo a controlar,para conseguir que asuman la necesidad de la medicacion,al menos de momento;no es imprescindible,aunque si muy importante para pasar a la fase siguiente,la de movilización corporal y emocional.
Por lo general,con los pacientes esquizofrenicos,comenzamos siempre con psicoterapia de grupo de orientacion bioenérgetica y gestaltica;en modo alguno hacemos interpretaciones de síntomas o actitudes,señalamos lo obvio de lo que ocurre y lo objetivo de sus consecuencias.Simplemente intentamos que el paciente vaya tomando contacto con su cuerpo,reconociendo sus sensaciones y activando su energía,que vaya perdiendole el miedo a la sensación y tomando confianza en que lo que siente es real,con todas sus consecuencias,y que lo que piensa puede no ser más que una interpretación equivoca de lo que siente.Esta es la clave de nuestro trabajo,y,de ahi,la importancia de trabajar psicoterapeuticamente en el brote,si se puede.
El grupo le sirve de referente de contraste;él confronta al grupo,y el grupo le confronta a él.Va sacando sus propias conclusiones y dandose cuenta de que a los demás les pasa,poco mas o menos,lo mismo,solo que no estan locos por que no se creen tanto lo que piensan,se asustan menos porque sus sensaciones son menos intensas,y se manejan mas adecuadamente en la sociedad.
El grupo les sirve de laboratorio de entrenamiento para las relaciones sociales;las transferencias multiples que se dan en cualquier grupo,en el caso de los psicóticos,esquizofrenicos o no,resultan ser un factor decisivo a la hora de la rehabilitación social.Hay que mimarlas:si un psicotico se siente traicionado,habremos fracasado o perdido mucho esfuerzo.Las relaciones transferenciales intergrupales,son la principal herramienta de que disponemos;el grupo cumple la función madre:darle al psicótico el espejo de su propia identidad;el terapeuta la función padre:darle limites y hacer de introductor social.Por ello la combinación ideal es la de un grupo cálido y un terapeuta comprensivo y energico.No siempre disponemos del grupo mas adecuado a las necesidades del paiente.
Con la cobertura de un grupo bien transferenciado,es posible que el paciente atraviese un brote sin apoyo de neurolépticos.Con él,todo el grupo,incluido el terapeuta,obviamente,pasan por una experiencia terapeutica de verdad.Determinante.
Es desde este enmarque desde donde el paciente psicotico va rehabilitandose a sí mismo en su entorno.El camino que intentamos seguir es que primero se reconozca,pierda el miedo y asuma su identidad de psicótico como un estado no definitivo en ningun caso;y que se ilusione con lo que va conociendo de sí,con lo que le pueden aportar sus sintomas, y con lo que puede hacer y hace.Bueno,creemos que el camino de la salud es,con mas o con menos dificultades,el mismo para todos.
Juan Jose Albert Gutierrez
Alicante, Dia de Todos los Santos de 1998
Los síndromes etiologicamente diferentes que se agrupan en el generico “sindrome de las esquizofrenias”,hace que estas y las psicosis sean términos clínicamente sinónimos,que reciben tratamientos semejantes y,mayoritariamente, solo farmacologico.Sin embargo,su etiología es distinta porque el origen de su angustia es distinto:en las psicosis psicógenas(procesos psicoticos y estados psicoticos)la causa es la permanencia en el estado fusional con la función materna y la ausencia de límites;en la psicosis organicas(psicosis esquizofrenica,experimentales,toxicas y sistemicas)la anggustia surge ante la incapacidad de contener y comprender las experiencias y vivencias nuevas y desconocidas,innombrables,consecuencia de alteraciones neuroquímicas por el proceso orgánico que fuere.Por ello,en las psicosis orgánicas,desde una cosideración psicodinámica,etiológica,no se observa una estructura psicótica de la personalidad,aunque la sintomatología sea la misma,incluso el estado fusional y ambivalente con la madre,que,en este caso,no es más que sintomático,como lugar de máximo refugio ante la angustia extrema y desconocida.
Estas diferentes etiologías requieren abordajes psicoterapeuticos diferentes,pero siempre posibles,y necesarios si se quiere intentar la sanación,o el control del proceso psicótico.En los procesos organicos crónicos,como la esquizofrenia,el tratamiento psicoterapeutico posibilita la reducción de los tratamientos neurolépticos en casi todos los casos,y en muchos la supresión durante periodos prolongados de tiempo.Al familiarizarse el paciente con su enfermedad y perderle el miedo,puede desidentificarse del síntoma,considerandolo como algo que le ocurre a él,pero que no es él,y,por tanto,con conciencia de enfermedad y aceptando el tratamiento pactado;pactado,puesto que el tratamiemto con neurolépticos le va a producir efectos colaterales indeseables,y peor tolerados cuanto mas desconocidos e indeterminados en el tiempo.
En las psicosis psicógenas,cabe esperar la sanación completa,es decir,la reintregración completa de las vivencias intelectuales,emocionales y corporales,y de la vida social,laboral y familiar,con un nivel de salud notablemente mas alto que el “normal normativo”(rasgarse las vestiduras queda ya en desuso).No es un tratamiento facil,pero el mantener la calidad de vida de estos pacientes es importante,y merece la pena el esfuerzo y el tiempo empleado en ello,tanto más cuanto que su pérdida es mucho mas trascendente que en otro tipo de pacientes.
